بهینه سازی نظام سلامت

در سال های اخیر به دلیل ناتوانی نظام های سلامت در جواب دادن به نیازها و انتظارهای نوین بهداشتی و درمانی، گرایش بین المللی قدرتمند در خصوص بهینه سازی نظام سلامت، با استفاده از سازو کار بازار صورت گرفته است. نتیجه های حاصل از پژوهش های این سیستم گویای آن است که در اغلب موردها نتایجی که مورد انتظار بود به دست نیامده است. اختلاط بحث محتوای بهینه سازی یکی از دلایل عمده ی شکست این هدف بوده است. در صورتی که محتوای بهینه سازی به حوزه های کارکردی نظام سلامت اشاره دارد، فرآیند اصلاح در باب راهبردهای رسیدن به هدف های اصلاحی به بحث می پردازد اصلاح سازمانی در مرکز یک فرآیند اصلاح قرار دارد و به عبارت دیگر بحث فرآیند اصلاح یک موضوع مدیریتی است تا سیاسی و اقتصادیی.

پس لازمۀ اجرای موثر این فرایند، اتکا به یک برنامه و تفکر مدیریتی جامع و کاربردی است. به هر اندازه که این برنامه در سطوح بالاتر به اجرا گذاشته شود، امکان موفقیت و تأثیر گذاری آن افزایش می یابد؛ چرا که با فرایندهای کلیدیی بین بخشی ارتباط پیدا می کند. این تفکر باید از یک طرف پاسخ گوی نیازها و تقاضاهای جدید و در حال تغییر جامعه باشد و از طرف دیگر تغییر اصلاح سازمانی را در بطن خود پیش ببرد. برنامه و تفکر ن«مدیریت جامع»، واجد چنین خصوصیاتی است. از این رو شاید تنها گزینه ما برای اصلاحی موفق در نظام سلامت، استقرار این پارادایم مدیریتی باشد.

مقدمه

کاربرد اصطلاح واژه «اصلاح نظام سلامت» در نوشته های مربوط به ارتقای سلامتی روز افزون شده است. این توجه جهانی سبب شده است که در کشورهای در حال توسعه نیز راهبردها و گزینه های رسیدن به هدف های نظام سلامتی افزایش یابد. پس از سال ها گفت و گوی بی حاصل درباره راه های نیل به مراقبت های اولیه بهداشتی اکنون پرداختن به این موضوع جذاب و چالش برانگیز شده است .

به دنبال درک اهمیت موضوع سلامتی به عنوان اصلی ترین محور توسعۀ پایدار، از طرف مقامات سیاسی جهان، از اواخر نیمۀ اول قرن بیستم شاهد سه نسل اصلاحات در نظام سلامت، بوده است. این توجهات و حرکت ها معمولا از نیم کره شمالی به جنوب و از غرب ه شرق گسترش یافته است. اولین نسل اصلاحات در ده های 40 و 50، موجب استقرار نظام ملی مراقبت های بهداشتی و درمانی در کشورهای جهان شد. این نظام ها طی دهه 60 به دنبال افزایش هزینه ها خصوصا به سبب رشد حجم و نوع خدمات بیمارستانی، شدیدا تحت فشار قرار گرفتند. در اثر بحران های نفتی و رکود اقتصادی، از اوایل دهه 70 فشار ناشی از افزایش هزینه ها تشدید شد و زمینه را برای ایجاد اصلاحات دیگری در سطح بین المللی فراهم کرد. دومین نسل اصلاحات، «مراقبت های بهداشتی اولیه» را به عنوان یکی از حقوق اساسی همه مردم جهان، با شعار بهداشت برای همه تا سال 2000» مطرح کرد. علی رغم توفیقات اولیه این اصلاحات توقعات عمومی از کیفیت خدمات، پاسخ گویی و مسئولیت پذیری را برآورده نساخت.

ضمنا تأکید بر مراقبت های اولیه بهداشتی عموما در تعارض با سیستم های درمانی و پزشکی بود که بیش تر بر مراقبت های بیمارستانی تأکید می کردند.

با این اوصاف و نیز تغییرات وسیع سیاسی و اقتصادی در سطح جهان، سومین نسل اصلاحات از نیمه دوم دهه 80 پدید آمده است. اهداف اصلی این اصلاحات بهبود وضعیت کلی سلامتیی، رضایت مندیی دریافت کنندگان خدمات، کارآئی فنی تخصیص منابع و هم چنین برابری در دست رسی به مراقبت های بهداشتی و درمانی است. عناصر اصلی این اصلاحات شامل موارد زیر هستند:

= تجدید ساختار نظام سلامت وابسته به دولت (بخش عمومی)؛ مانند تمرکز زدایی و تعدیل.

– انعقاد قرار دادهای واگذاری خدمات به بخش خصوصی (خصوصی سازی).

– استفاده از پرداخت های، مختص خدمات رسانی عمومی مصرف کنندگان، به منظور بهبود وضعیت مالی بخش دولتی.

هدف این اصلاحات پاسخ گوئی به تقاضاهای بهداشتی و درمانی با استفاده از سازو کار بازار یعنی (بازار محوری) است. به لحاظ ایدئولوژیکیی این اصلاحات در پی ایجاد شرایط مناسب به منظور ایجاد توان انتخاب برای گیرندگان خدمت و نیز مسئولیت پذیری ارائه دهندگان خدمت است. در حالی که اولینب و دومین نسل از اصلاحات نظام سلامت در عرضه تاکید می کردند، سومین نسل اصلاحات نگاه خود را بیش تر بر تقاضا معطوف کرده است. اولین مشکل فرارویی این اصلاحات، پاسخ گویی به نیازهای اساسی سلامتی است. چرا که در بسیاری از موارد نیازهای حقیقی به تقاضا تبدیل نمی شود، و فقر می تواند یکی از علل عمده آن باشد. بنابراین تشدید نابرابری یکی از خطرات اجرای این سیاست ها است. طرح کلی این اصلاحات در 1987 از طرف بانک جهانی منتشر شد و سیاست مطرح شده، یعنی پرداخت های مصرف کنندگان برای خدمات عمومی، از دهه 90 در کانون توجه کشورهای در حال توسعه قرار گرفت. در این مقاله که حاصل مطالعه متون و مقالات راجع به اصلاح نظام سلامت است، سعی شده است به این سئوالات در حد مقدور پاسخ داده شود:

– ضرورت اصلاح نظام سلامت در کشورهایی توسعه یافته و در حال توسعه از جمله ایران چیست؟

– اهداف و محتوای اصلاح نظام سلامت در کشورهایی توسعه یافته و در حال توسعه چیستی؟

– پیش نیاز های عمده در اجرای این اصلاح شامل چه مواردی است؟

– استراتژی اصلی اتخاذ شده برای ایجاد تغییر در جهان شامل چه مواردی است؟

– آیا براساس تجربۀ سایر کشورها، می توان استراتژی جامعیی را که امکان نیل به اهداف اصلاحات در آن بسیار باشد پیشنهاد کرد؟

بر این اساس، مطالب طرح شده به ترتیب، در سه بخش زیر، تجزیه و تحلیل می شود:

الف) ضرورت اصلاح نظام سلامت.

ب) اهداف و محتوای اصلاح.

ج) فرآیند اصلاح.

1) ضرورت اصلاح نظام سلامت

اگر چه ممکن است علل نیاز به اصلاحات در نظام سلامت در حال تغییر باشد، ولی مسائل مشترکی که کشورهای در حال توسعه با آن روبه رو هستند به نحو نگران کننده ای ثابت است. سه علت اساسی که اصلاح نظام سلامت در کشورهای در حال توسعه را ضروری می سازد عبارتند از:

1-1) مصرف ناکارای منابع محدود

اعتبارات مالی، صرف خدماتی می شود که تناسب و نیز هزینه اثر بخش محدودی دارند. بیش تر منابع مالی بخش سلامت، صرف حقوق و دست مزد کارکنان این بخش می شود. هزینه های مراقبت های سطح دوم و سوم در قیاس با مراقبتهای اولیه به مراتب بیش تر است. اعتبارات در جاهایی هزینه می شود که کم تر به آن احتیاج دارند. کنترل این که وجوه، صرف چه کارهایی می شود دشوار است و شیوه تدارک کالاها و خدمات، عملا پول را از ارزش تهی می کنند.

2-1) دست رسیی ناکافی به مراقبت های لازم

این مشکل از عوامل مختلفی مانند فقر، بعد مسافت، سن، جنس و بی کاری ناشی می شود. فراهم نبودن برخیی خدمات برای درمان بیماری های خاص مانند بیماریهای سرایت یابنده از راه تماس جنسی و مدیریت نادرست خدمات.

3-1) پاسخ گو نبودنن به نیازها و انتظارات مردمپ

مردم نمی توانند خدمات با کیفیت نامطلوب را به صرف ارائه آن ها بپذیرند. به همین سبب استفاده از بسیاری از خدمات به مراتب کم تر از آن است که انتظار می رود. مردم در بخش های عمومی (دولتی) با کارکنانی روبه رو می شوند که انگیزه و آموزش کافی ندیده اند، صف های انتظار طولانی است، و ساعت های کار مراکز در قیاس با کار مردم نامناسب است. داروها و وسایل، کافی نیست و از خلوت و حریم و رعایت حقوق بیماری اثری نیست. در بخش خصوصی، مردم در خطر سوءاستفاده مالی قرار دارند، بی آنکه برای ایمن بودن آنان از درمان های مخاطره امیز تضمینی وجود داشته باشد. نظام سلامت ایران نیز بر پایه الگوی مراقبت های اولیه بهداشتیی بنا نهاده شده است. مقایسه برخی از شاخص های مهم سلامت از زمان آغاز استقرار و گسترش نظام سلامت در ایران با حدود دوازده سال پس از آن، نشان دهندۀ دستاوردهای مهمی است؛ مانند افزایش امید به زندگی در تولد به میزان 4 سال، کاهش رشد جمعیت از 2/3 به 4/1 درصد، کاهش میزان مرگ کودکان زیر پنج سال از 70 به 33 در هزار تولد زنده، کاهش میزان مرگ شیرخواران زیر یک سال از 51 به 25 در هزار تولد و کاهش میزان مرگ زنان به سبب عوارض بارداری و زایمان از 140 به 37 در یک صدهزار تولد زنده. این دستاوردها بیان گر این موضوع است که نظام ارائۀ خدمات در پاسخ گوئی به نیازها و تقاضاهای اولیۀ سلامتی موفق بوده است ولی به تدریج و همانند کل جهان به دلیل تغییرات وسیع و سریع در نیازها و تقاضاهای اولیۀ سلامتی موفق بوده است ولی به تدریج و همانند کل جهان به دلیل تغییرات وسیع و سریع در نیازها و تقاضاهای سلامتی، نظام سلامتی در ایران نیز با مشکلات و چالش های جدی روبه رو شده است که اهم آن ها عبارتند از:

الف) نابرابری در دست رسی به خدمات سطح دوم و سوم.

ب) ناهماهنگی سطوح مختلف ارائۀ خدمات.

ج) ناکافی بودن منابع مالی و نامناسب بودن نحوۀ تخصیص آن ها.

د) افزایش سرسام آور هزینه های درمانی.

ه) پاسخ گو نبودن به نیازهای جدید ناشی از گذر جمعیتی اپیدمیولوژیکی و اقتصادی.

و) کیفیت نامناسب خدمات.

تمامی موارد یاد شده سبب شده است که نارضایتی از نظام سلامت کشور روز به روز افزایش یابد و مسئولان و سیاست گذاران نظام سلامت را بر آن دارد تا برای پاسخ گوئی ب نیازها و تقاضاهای بهداشتی و درمانی جامعه و ایجاد اصلاح و تحول در نظام سلامت دست به اقدامات مختلفی بزنند. علی رغم این که برخی از این اقدامات نسبتا موثر بوده اند ولی به علت تنوع آن ها، به جای تبدیل شدن این اقدامات به یک روش پویا و درک شدنی اغلب در ایجاد اصلاحات لازمه ناکام بوده اند.

بخشی از نارسائی های فوق ریشۀ اقتصادی دارد. به عنوان مثال کل هزینۀ سرانۀ اختصاص داده شده به بخش سلامت در کشورهای در حال توسعه، به زحمت بیش از 2 درصد مبلغی است که در کشورهای توسعه یافته هزینه می شود. همین برداشت عجولانه از علل و عوامل مربوط به نارسائی نظام سلامت است که موجب آغاز اصلاحات در کشورهای در حال توسعه با محوریت بهبود توان مالی و اقتصادی شده است.. حال آن که اهداف مورد نظر یا محقق نشده اند و یا در صورت تحقق برخی از آن ها، مشکلات جدیدی گریبان گیر نظام سلامت شده است. این در حالی است که نتایج مطالعات حاکی از آن است که در کشورهای توسعه یافته نیز اصلاحات نتوانسته است نتایجی که انتظار آن ها می رفت را آن طور که باید و شاید در پی داشته باشد.

2) اهداف و محتوای اصلاح نظام سلامت

مسائل مربوط به سلامتی یا سیاست های آن موضوع تازه ای نیست و سال ها است که دولت ها به کمک سازمان های کمک کننده در صدد حل آن ها هستند. روشن است که به فرآیند اصلاح باید فراتر از تعریف دوبارۀ هدفهای سیاستی و بحث دربارۀ هدف های سیاستی و بحث دربارۀ جهت گیری های ایدئولوژیک نظام مراقبت های بهداشتی و درمانی نگاه شود. باید توجه داشت که بحث محتوای اصلاحات از بحث فرآیند اصلاح مجزا است. محتوای اصلاحات را اهداف و سیاست های نظام موجود و میزان توسعه یافتگی کشور مشخص می کند، حال ان که فرآیند اصلاح، استراتژی نیل به اهداف اصلاحات را در بر می گیرد. موضوع مهمی که اغلب در میان بحث های محتوایی گم شده و یا در بسیاری از موارد با آن خلط می شود- و از همین جا مشکلات فراروی اصلاحات چنان در هم گره می خورد که باز کردن آن امری محال می شود- همین بی توجهی به فرآیند اصلاح است که این خطر را پدید می آورد که اصلاح نظام سلامت معادل سلسله ای از تجویزهای خاص تلقی شود؛ مانند سازوکارهای کنترل شدۀ بازار، تعیین سهم مصرف کننده، کوچک کردن حجم بخش دولتی، هزینۀ اثر بخش کردن مجموعۀ خدمات خصوصی سازی و دیگر دام هایی که اغلب کشورهای در حال توسعه و برخی از کشورهای توسعه یافته در آن گرفتار شده اند. در مقابل، فرآیند اصلاح، همان فرآیند تغییر است. واژه اصلاح تغییری بنیادی، نه جزئی، و تکاملی را ایجاب می کند. اصلاحات، بیش تر فرآیندی مستمر، پویا و هدف دار است تا کاری مقطعی و یک باره، هدف اصلاح، تغییر ارتقای دست آوردهای سیاست کلی سلامت است. بدیهی است بدون تغییر سازمان های نظام سلامت، مدیریت این نظام سلامت را مطابق با آن چه اهداف سیاست های سلامتی ایجاب می کند تغییر داده و متحول سازد. غالبا اهداف اصلاحات رامیزان توسعه یافتگی کشورها تعیین می کند. در کشورهای توسعه یافته اصلاح نظام سلامتن برای مقابله با بی رمقی رشد اقتصادی، جمعیت رو به کهن سال شدن، توقعات و انتظارات روز افزون مردم و افزایش هزینۀ تکنولوژی های پزشکی طراحی می شود. در کشورهای در حال توسعه اصلاح باید به منظور گسترش پوشش های خدمات اساسی جمعیت های محروم، ارتقای کیفیت خدمات، توزیع برابر منابع و هماهنگ کردن سطوح مختلف ارائه، خدمات طراحی شود. گذشته از تقابل محتوا و فرآیند اصلاح در بعد محتوای اصلاح نیز تعارضاتی مشاهده می شود. ضمنا این خطر وجود دارد که اصلاح نظام سلامت به شکل ساده انگارانه ای با یک یا چند حوزۀ زیر برابر دانسته شود. به لحاظ محتوایی شایع ترین و مهم ترین محورهای اصلاح نظام سلامت را می توان در سه حوزۀ زیر طبقه بندی کرد:

1-2) حوزه تجدید ساختار بخش عمومی (دولتی)

وقتی تنگنای بودجه ای وجود دارد، معمولا تعدیل یا به عبارت بهتر کاستن از نیروی انسانی مهم ترین راه افزایش کارایی به نظر می رسد، ولی توفیق در این راه در کشورهایی که از این سیاست استفاده کرده اند اندک بوده است. چه به سبب دشواری های سیاسی تعدیل نیرو، و چه به این سبب که کاستن از حجم نیروی کار به تنهایی آن اندازه نیرو آزاد نمی کند که سطح پرداخت ها برای بازماندگان جذاب باشد. در واقع اگر تعدیل نیروی انسانی به تنهایی صورت گیرد ممکن است نتایج معکوس را عاید دولت کند.

«راه اندازی نهادها» اجرای نوع دیگری از تجدید ساختار به منظور جداسازی کارکردهای سیاسی و اجرائی است. اگر نهادهایی اجرائی نتوانند در قالب بودجۀ محدود خود را با کارایی تام اداره کنند، به جای حل مشکلات، خود می توانند منشاء بروز مسائل و مشکلات بسیار شوند.

مهم ترین و شایع ترین نوع تجدید ساختار، تمرکز زدایی است. تمرکز زدائی غالبا معادل انتقال مسئولیت به سازمان های محلی تلقی می شود. این کار دست کم در تئوری این مزیت را دارد که خدمات نظام سلامت را در مقابل مردم پاسخ گوتر می کند. دشواری این است که در بسیاری از کشورها توان مدیریت مقام های محلی محدود است و در قسمت اعظم منابع لازم، تابع دولت مرکزی هستند. وقتی اعتبارات اندک باشد سیاسیون محلی به احتمال قوی حتی بیش تر از همتایان مرکزی خود عملیات درمانی رابه خدمات پیش گیری ترجیح خواهند داد، و در شرایط افراطی، بودجۀ بخش سلامت به دل خواه صرف توسعۀ عرض و طول دستگاه اداری در محل می شود. سازش کاری سیاسی ممکن است به تقسیم غیر شفاف مسئولیت ها و اختلاف میان مرکز و مقامات محلی منجر شود. تعارض دیگر وقتی پدید می آید که هدف های سیاسی تمرکز زدایی را مرتبا به تعداد بیش تری از شهرستان های کوچک بکشاند و به همان نسبت از قدرت استان ها بکاهد. به عکس، مقاصد مدیریتی در مرکز استانها بهتر اجرا می شود. این تعارض های بالقوه ممکن است در مسیر راه اندازی ساختارهای غیر متمرکز رخ دهد و اثر بخشی آن را بسیار کم کند. مشکل دیگر تمرکز زدائی غفلت کردن از نقش مرکز به ویژه تأثیر آن درمسئله برابری است. وقتی که شهرستان ها و بیمارستان ها قادر باشند خود تعرفه های هزینه ها و استخدام کارکنان را تعیین کنند، در عمل شهرستان های دارای جمعیت ثروت مند و بیمارستان های مدرن که بیش ترین درآمد را دارند، خواهند توانست کارکنان کلیدی را جذب کرده و عملا به نابرابری هایی که قرار بود برنامه اصلاح به رفع آن نایل شود، کارکنان را تعیین کنند، در عمل شهرستان های دارای جمعیت ثروت مند و بیمارستان های مدرن که بیش ترین درآمد را دارند، خواهند توانست کارکنان کلیدی را جذب کرده و عملا به نابرابری هایی که قرار بود برنامه اصلاح به رفع آن نایل شود، دامن می زنند؛ موردی که در زامبیا مشاهده شد. اگر کنترل منابع مالی انسانی به دست مرکز صورت گیرد، گروه های مدیریتی شهرستان انگیزه ای برای صرفه جویی نخواهند داشت، چرا که عواید صرفه جویی مستقیما به خزانه واریز می شود و مدیریت شهرستان از آن بهره ای نخواهد برد (مطالعه ای در غنا).

2-2) حوزه ی بهره گیری از پرداخت های مصرف کنندگان خدمات بهداشتی و درمانی

این نظریه برای اولین بار در سال 1987 در یکی از نشریات بانک جهانی به منظور افزایش اعتبارات بخش عمومی مطرح شد و در اوائل در نظر بسیاری تکیه گاه اصلی اصلاح تلقی می شد. بلیس و لیم بام بالا با مطالعه خود درباره استفاده از پرداخت های مصرف کنندگان در زامبیا نشان دادند که بهره گیری از چنین سیستمی موجب کاهش استفاده از خدمات بهداشتی و درمانی علی الخصوص خدمات بیمارستانی می شود. استفاه از این سیستم در اغلب کشورهای در حال توسعه موجب نارضایتی شده است، چرا که با اجرای آن دسترسی طبقۀ کم درآمد جامعه به خدمات اساسی کاهش می یابد.

3-2) حوزه خصوصی سازی

هدف اصلی این کار که بیش تر با عقاید قرار داد بین تأمین کنندگان منابع مالی خدمات بهداشتی درمانی (دولت) و بخش خصوصی به عنوان ارائه کنندگان خدمات انجام می گیرد، عبارت است از افزایش کارایی فنی خدمات و پاسخ گو بودن آنها در برابر گیرندگان خدمت، از طریق به کارگیری سازوکارهای بازار، مانند ایجاد رقابت در طرف های عرضه کنند که دولت در میان آن ها فقط نقش نظم دهنده به نظام را دارد. رقابت ممکن است از طرف مدیران هدایت شود که در آن- مثل انگلستان- موسسات خرید خدمت به نمایندگی از سوی مردم عمل می کنند. از دیدگاه نظری، اگر رقابت در گروی وجود ظرفیت های خدماتی باشد، این مورد در بیرون از شهرهای بزرگ بسیار نادر است. گذشته از این فقط معدودی از کشورهای توسعه یافته، به نظام اطلاعاتی جامع دسترسی دارند که بتوانند خود ار با مناسبات قرار دادی دو سویه یا بی رقیب انطباق دهند. پا گرفتن رقابت اگر به معیارهایی جدا از هزینه صرف مبتنی باشد نیازمند نظام های کامل تری است تا موسسه خریدار خدمت بتواند عمل کرد عرضه کنندگان گوناگون را مقایسه کند. این نکته نیز مهم است که بیش تر رقابت هایی که صورت می گیرد، مثل مناقصۀ خرید خدمات، بسیار بد اداره می شوند و غالبا منابع عمدۀ فساد هستند. باید توجه داشت که مقررات به تنهایی تاثیر اندکی بر تغییر رفتار بخش خصوصی منفعت طلب دارد. یکی از مشکلات سیاست های اجرایی خصوصی سازی، از بین رفتن جایگاه بازار به علت افزایش قدرت قانونی حکومت مرکزی در مقابل تدارک کنندگان و خریداران محلی خدمات بهداشتی و درمانی است. در هر حال شواهد مختصری در دسترس است که نشان دهد رقابت در بخش سلامت، موجب بهبود کارائی منابع شده است.

3) فرآیند اصلاح نظام سلامت

اگر چه امروزه در کشورهایی توسعه یافته دربارۀ ابعاد، میدان عمل و هدف های اصلاح نظام سلامت توافق نظر وجود دارد، ولی بحث فرآیند اصلاح یا به عبارت دیگر استراتژی نیل به اهداف اصلاح، محل مناقشۀ فراوانی بوده است. قبل از بحث در این خصوص لازم است به چند نکته در خصوص با پیش نیازهای لازم برای شروع فعالیت های اصلاحثی اشاره شود:

1-3) اصلاح نظام سلامت، سیاست و تحولات سیاسی

همچنانن که تجربیات اخیر اروپا و آمریکای شمالی نشان می دهد، اصلاح نظام سلامت، فرآیندی بسیار سیاسی و پرمجادله است. این نکته در کشورهای در حال توسعه نیز واقعیت دارد که در آن ها علاوه بر طیف وسیع افراد موثر محلی، وضعیت با دخالت سازمان های اعطا کننده کمک پیچیده تر می شود.

اگر چه موفقیت فرآیند اصلاح نیازز به حمایت سیاسی دارد، اما سیاست مداران از قدرت یافتن ارائه کنندگان خدمات واهمه دارند. به عبارت دیگر هر چند وجود رهبری سیاسی برای اصلاح، پیش نیاز عمده ای است ولی این حمایت ممکن است شکننده باشد. مطالعه ای در زامبیا نشان داد که تلاش در راه اصلاحات باید با تعهد قوی و مستمر دولت همراه باشد، چرا که در غیر این صورت همه فعالیت ها بدون نیل به اهداف متوقف خواهد شد.

نیاز شدید به اصلاح در نظام سلامت همواره به این معنا نیست که تغییر اتفاق خواهد افتاد. باید عاملی فرایند اصلاح را تحریک کند و در این زمینه تغییرهای سیاسی، اقتصادی و فرهنگی بسیار بیش تر از عوامل سنتی سلامت یعنی عوامل اپیدمیولوژیکی و دموگرافیکی موثر است. اصلاح ممکن است پس از نوعی تحول شگرفت سیاسی یا اقتصادی نظیر آنچه که به دنبال فروپاشی اتحاد جماهیر شوروی سابق روی داد، یا پس از رهایی یک کشور از جنگ داخلی، نظیر آن چه در کامبوج و موزامبیک دیده شد، یا پس از پیروزی یک انقلاب، مانند انقلاب ایران، روی دهد. در کشورهایی که مسائل اقتصادی و دیگر موضوعات ذکر شده به سقوط کامل نظام منجر نشود، اصلاحات باید به انتظار فرارسیدن شیوۀ نوین ادارۀ کشور بنشیند. مانند حالتی که در زامبیا و آفریقای جنوبی دیده شد.

ذکر این نکته نیز لازم است که بحران های سیاسی یا اقتصادی، بدون تردید تضمین کنندۀ مفید بودن محیط برای اصلاح نیست. فشاری که در این بحران ها برای دست زدن به پیشرفت سریع و بازساز و ترمیم خرابی ها وارد می آید ممکن است به همان نظام های ناکارا یا غیر عادلانه ای منجر شود که در دوران پیش از بحران وجود داشته است.

در سر دیگر طیف، کشورهایی قرار دارند که در آن ها نیاز به اصلاح زیاد بوده است ولی فرصت به اجرا گذاشتن ان به سبب سکون نظام های حکومتی محدود- مانند نپال، بنگلادش و نیجریه- وجود نداشته است. در این حالت اصلاح باید به طور عمده تابع تقویت گروه های خارج از حکومت مانند سازمان های غیر دولتی، موسسات پژوهشی، گروه های مصرف کننده، سازمان های مردمی و عرضه کنندگان بخش خصوصی باشد که قادرند محیط عرضۀ خدمات عمومی را تحت تاثیر قرار دهند.

2-3) اصلاح نظام سلامت و اصلاح بخش عمومی (دولتی)

اصلاح سیاست ها و سازمان در محدوده نظام سلامت با تعریف سنتی آن (مثلا وزارت بهداشت، درمان و اموزش پزشکی) چیزی جز ادامۀ کار معمول نخواهد بود. از این رون، توجه بین المللی به اصلاح را باید فرصتی برای بازنگری در استراتژی های ارتقای وضعیت سلامت دانست که از راه پرداختن به اصلاح بخش عمومی (دولتی) در معنی وسیع آن، خصوصا بخش هایی مانند آموزش و پرورش، کشاورزی، آب و فاضلاب، مسکن و شهرسازی، شهرداری و … حاصل می شود. گزارش سال 2000 سازمان بهداشت جهانی نیز موید این نکته است که علل اغلب مشکلات جوامع بهداشتی ریشه در خارج از سیستم های بهداشتی و درمانی دارد. بر همین اساس در طرح استراتژی اصلاح نظام سلامت، تاکید ما بر اصلاح بخش عمومی خواهد بود..

بسیاری از مداخله های به صرفه، به دلیل ناتوانی سازمان های عرضۀ خدمات به نوعی کارایی کمتر از حد انتظار می انجامد. گزارش سازمان بهداشت جهانی در سال 2000 نشان می دهد که در اغلب کشورها عمل کرد سیستم های بهداشتی و درمانی بسیار ضعیف است. بقای بسیاری از دیوان سالاری های دولتی در گروی آن است که اولویت ها را تعیین نکنند یا انتظارات خود را ازکارکنان ارائه دهندۀ خدمات مشخص نسازند. در این حال از نظر سیاسی آسان تر خواهد بود که هدف های جذاب ولی امکان ناپذیر را تنظیم و اعلام کنند. ضمنا این سازمان های سنتی دغدغۀ آن را ندارند که خدمات هزینه اثر بخش باشد یا مصرف کنندگان بتوانند به سهولت از آن استفاده کنند.

در کشورهایی در حال توسعه علاقه ای به دخیل کردن مدیران تخصصی برای ادارۀ این سازمان ها وجود ندارد. در بسیاری از دیوان سالاریی ها ظرفیت تصمیم گیری های استراتژیک یا اجرایی به این دلیل کم است که هیچ کس مسئولیت تام ندارد. ضمنا مدیران و کارکنانی که تجربه کار در سطح استراتژیک و سیاست گذاری دارند نیز بسیار معدودند. قسمت اعظم دوره های آموزش مدیریتی، بر مراقبت های اولیهه استوار بوده و کم تر به مسائل مدیریتی بیمارستان ها توجه می شود. بنابراین «اصلاح سازمانی» باید هدف اصلی فرآیند اصلاح نظام سلامت قرار گیرد. به عبارت دیگر فرآیند اصلاح نظام سلامت بیش تر یک موضوع مدیریتی است تا یک موضوع اقتصادی و یک برنامه جامع مدیریتی نیاز دارد تا بتواند موجب تغییر و دگرگونی اساسی در سازمان های ارائه دهنده خدماتن، بر مبنای اهداف سلامتی شود.

اصلاح نظام سلامت هم چنین محتاج اطلاعات جامعی است که بر پایه آن بتوان برای تخصیص منابع تصمیم گرفت؛ چرا که در بیش تر موارد دغدغۀ مسائل سازمانی، بهتر شدن جنبه های فنی کارها است تا کارایی حاصل از تخصیص بهتر منابع. در اصلاح نظامت سلامت بسیاری از سیاست های غیر عقلانی به این علت در حال اجرا است که دسترسی به اطلاعات کافی برایی اتخاذ سیاست های صحیح بسیار دشوار است.

3-3) تحقیقات و اصلاح نظام سلامت

باید قبل از ایجاد تغییر و یا اصلاح در نظام سلامت، پژوهش ها و تحقیقات اساسی انجام شود.

چیزی که بیش تر مشاهده می شود این است که در عمل، انگیزه اصلاحات بیش تر ناشی از تعصب است تا تجربه و کار عملی. به عبارت دیگر موج تلاش های اصلاحات در نظام سلامت کمتر براساس تجربیات کشورها و تحقیق است، که چند علت برای این معضل می توان شمرد:

الف) دولت ها و سازمان های بین المللی مجری اصلاحات معمولا علاقه ای به تحقیقات در چنین زمینه هایی ندارند.

ب) سنجش و اندازه گیری نتایج اصلاحات به سادگی امکان پذیر نیست.

ج) محققان بیش تر کشورهای در حال توسعه، منابع کمی در اختیار دارند.

د) محققان سایر کشورها ( در صورت وجود و علاقه مندیی) کم تر می توانند به جزئیات ضروریی، وقایع محلی و نیز سازمان های مرکزی دسترسی داشته باشند.

در هر حال افرادی که مسئولیت برنامه ریزی اصلاح را بر عهده دارند باید تا آن جا که ممکن است با استفاده از همۀ منابع، اندیشه ها، هم چنین تجارب اصلاحی داخل و خارج نظام سلامت کشورهای توسعه یافته و درحال توسعه، بتوانندن استراتژیی هایی را که آنان به کار بسته اند به دقت مطالعه و تجزیه و تحلیل کنند. از آن جا که تحلیل های سازمانی و مدیریتی در نظام سلامت بسیار عقب تر از پژوهش های اپیدمیولوژیکی، جمعیتی و اقتصادی است، اهمیت سازمانی و مدیریتی اصلاحات در نوشته های جهانی دست کم گرفته می شود.

در هر حال اصلاح نظام سلامت با هر کدام از این شیوه ها اما بدون اصلاح سازمانی به نتایج خود نخواهد رسید و برای اصلاح سازمانی نیز باید به فکر یک برنامۀ جامع، پویا و کاربردی بود. روش های سنتی اصلاح مانند تمرکززدایی، تعدیل، طراحی مجدد مشاغل و توسعۀ سازمانی به سبب جزئی نگری و نگرش غیر نظام مند راه به جایی نمی برند. ضمنا همان گونه که قبلا گفته شد هر قدر سطح تغییر بالاتر باشد، تاثیرات و ماندگاری اصلاح بیش تر است و امکان موفقیت افزایش می یابد.

فرنک برای تعیین رابطۀ میان سطوح تغییر و هدف های حاصل از آن ها چهار سطح تعیین کرده است: الف) نظام مند؛ ب) برنامه ای؛ ج) سازمانی، د) ابزاری. او تغییر در هر سطح را به علاقه مندی به تحقق هدف های مختلف سیاسی پیوند می دهد. تغییر در سطح نظام مند به تأمین «برابری» – یکی از اهداف اساسی اصلاح- از طریق اصلاح و برقراری پیوند سازمانی میان مسئولان اصلی نظام سلامت- مانند وزارت خانه های بهداشت، آموزش و پرورش، کشاورزی و … – تأکید می کند؛ تغییر در سطح برنامه ای از راه تعریف مجموعه خدمات هزینۀ اثر بخش با «کارایی تخصیص منابع» سروکار دارد؛ تغییر در سطح سازمانی در بند «تضمین کارایی فنی» از راه افزایش بهره وری و ارتقای کیفیت است؛ و دست آخر تغییر در سطح ابزاری «اطلاعات» لازمف برای بهبود علمکرد را فراهم سازد. بنابراین مدیران و مسئولان نظام سلامت، می بایستی اصلاح این نظام را در درون نظام های دولتی و یا به موازات اصلاح آن ها قرار دهند.

طراحی و اصلاح سازمان های بزرگ، دولتی یا خصوصی تنها جنبۀ فنی ندارد.

اندیشه ها، فرهنگ و ایدئولوژی تفاوت های واقعی را سبب می شود. این عامل ها از یک طرف در شکل گیری شیوۀ کار مسئولان در طراحیی و اصلاح سازمان ها اثر دارند و از طرف دیگر در عکس العمل های افرادی که در این سازمان ها کار می کنند موثرند. بنابراین برنامه و روش مدیریتی که برای اصلاح انتخاب می شود می بایستی علاوه بر تغییرات فنی، قادر به تغییرات فرهنگ سازمانی مطابق با اهداف اصلاح باشد.

4) نظریه های عمدۀ مدیریتی

چهار نظریل عمدۀ مدیریتی برای اصلاح نظام های دولتی مطرح شده است که ویژگی های عمدۀ آن ها به این صورت خلاصه شده است:

1-4) دیوانسالاری سنتی

این نظریه شایع ترین مجموعه از اندیشه های مربوط به سازمان های بزرگ است که به عقاید نظریه پرداز بزرگ، ماکس وبر، و دیگر دانشمندان کلاسیک، مانند هنری فایول، در آمیخته است. در این نظریه تأکید بر ساختار، شرح مشاغل و زنجیرۀ سلسله مراتب اختیارات و مسئولیت پذیری در برابر وظایف مد نظر قرار دارد. در این مکتب انگیزۀ اصلی برای رفتار در سازمان، «وظیفه» تلقی می شود و این پاداش مادی در قبال خدمات دراز مدت است که در ترکیبی از امنیت شغلی، امید به ترقی و بالا رفتن دست مزد سبب عملکرد خوب می شود.

2-4) مدیریت نوین دولتی

در این نظریه تأکید بر آن است که سازمان ها بیش تر شبیه شرکت های موجود در بازار اداره شوند و به نوعی افراد یا گروه های کوچک اولا در معرض نوعی رقابت با یکدیگر قرار گیرند، ثانیا تا آن جا که ممکن است مستقیم تر و وسیع تر در مقابل کار خودن پاداش دریافت کنند. انگیزۀ اصلی برای رفتار در داخل این سازمان ها منافع مادی کوتاه مدت اشخاص است.

اتصال کارکنان به سازمان و تعهد سازمان در برابر آن ها محدود و از هر دو سمت مشروط به ملاحظات کوتاه مدت است. در این نظریه همانندن بوروکراسی سنتی، پاییدن عمل کرد «تک تک افراد»، از ضروریات است. لیکن در این شیوه مدیریتی معیار سنجش بیش تر معطوف به برون دادها- اثر بخشی است. بیش تر کشورهای در حال توسعه برای اصلاح نظام دولتی خود از اصول این شیوۀ مدیریتی استفاده کرده اند.

3-4) دانش حرفه ای

ریشه ی این اندیشه آن است که افراد به این دلیل خوب کار می کنند که درحرفه های خود از آموزش، تخصص و تبحر لازم برخورداند (ارزش های حرفه ای یا تخصصی) و بدین ترتیب به افراد اعتماد شده و کارشان به شکل محسوس کنترل نمی شود. این نظریه نوعی نظام «علایق دوگانه» برای سازمان و تخصص مربوط است.

4-4) مدیریت جامع کیفیت

ریشۀ این تفکر به کارهای ارزندۀ دکتر ادواردز دمینگ و دیگر متخصصان کیفیت درسال های پس از جنگ جهانی دوم در صنایع تخریب شدۀ ژاپن برمی گردد. در غرب ابتدا بخش خصوصی از این نظریه استقبال کرد و به سبب تأثیرات شگرف آن در بخش – خصوصا صنعت- اخیرا این پارادایم مدیریتی وارد نظام های دولتی و خدماتی کشورهای مختلف شده است. اگر چه تجربۀ اجرای آن در سازمان دولتی، خصوصا سازمان های نظام سلامت اندک است ولی یک روی کرد اساسی برای مدیریت آن ها تلقی می شود.

این نظریه تفاوت های بنیادی و اساسی با سه روی کرد قبلی دارد. مدیریت جامع کیفیت با تمرکز بر روی مشتری ها، تمرکز بر فرآیندها و سیستم ها، تاکید بر ارتقای مستمر خدمات، توامندسازی کارکنان، ترویج کار تیمی و همکاری و ایجاد یک دیدگاه استراتژیک در مدیران وو کارکنان، زمینه را برای اصلاح و پاسخ گویی به نیازها و انتظارات سلامتی جامعه فراهم می سازد. با این حال دربارۀ اجرابی این رویکرد مدیریتی در صنعت و نظام ارائۀ خدمات تجربیات موفق و ناموفق بسیاری وجود دارد. اجماع نظر صاحب نظرات بر این است که شکست ها از درک نادرست تفکر مدیریت جامع کیفیت، شروع نادرست، و اجرای غیر موثر ناشی می شود، نه از اصول آن. برای اجرای مدیریت جامع کیفیت یک روش یا نسخۀ آماده و واحد وجود ندارد که بتوان مطابق ان در همۀ سازمان ها عمل کرد، بلکه هر سازمان و نظامی خود راه خود را پیدا کند و براساس شرایط موجود و تجربیات و یادگیری به اجرای مدیریت جامع کیفیت اقدام کند.

اگر چه شکل گیری مدیریت جامع کیفیت سال ها طول کشیده و یک سیر تدریجی داشته است ولی به کارگیری صحیح آن، انقلابی در نحوۀ ادارۀ سازمان ها و عمل کرد آن ها به وجود اورده است.

تعریف های مختلفی از مدیریت جامع کیفیت ارائه شده است ولی هنوز یک تعریف قابل قبول برای همگان وجود ندارد. این تعاریف شامل ردیفی از واژه ها و عبارات کلیدی بدین شرح است:

– (مدیریت جامع کیفیت) یک روی کرد مدیریتی، سیستماتیک، منظم و سازمان شمول است.

– به دنبال برتری عمل کرد، دست یابی به اهداف استراتژیک و موفقیت دراز مدت است.

– بر روی مشتری ها متمرکز است و اساس آن را پاسخ گویی به نیازها و انتظارات مشتری ها تشکیل می دهد.

– کیفیت محور است و بر ارتقای مستمر فرآیندها، انجام درست کار درست برای بار اول و همیشه تأکید می کند.

– متکی بر مشارکت همۀ کارکنان و کار تیمی است.

– مبتنی بر حقایق (داده ها) است.

حال تعریف الین بیچ ارائه می شود که تا حدودی بیانگر ابعاد مختلف این روی کرد مدیریتی است:

«مدیریت جامع کیفیت فرآیندی است متمرکز بر روی مشتری ها، کیفیت محور، مبتنی بر حقایق، متکی بر تیم ها که برای دست یابی به اهداف استراتژیک سازمان از طریق ارتقایی مستمر فرآیندها، از طرف مدیریت ارشد سازمان رهبری می شود».

در حقیقت مدیریت جامع کیفیت، نوعی فلسفۀ مدیریتی است. این تفکر باید به خوبی درک و سپس پیاده شود تا در عمل کرد یک سازمان تحول اساسی به وجود آورد.

مشتری محوری، فرآیندگرایی و ارتقای مستمر هستۀ مرکزی، فلسفۀ مدیریت جامع کیفیت را تشکیل می دهند. در این پارادایم جدید مدیریتی، کیفیت را مشتری تعریف می کند و همۀ کارهای سازمانی با توجه به پاسخ گویی به نیازها و انتظارات مشتری ها انجام می گیرد. پاسخ گویی به نیازها و انتظارات مشتری ها نیز فقط و فقط به وسیله «مدیریت فرایندها» امگان پذیر است. مدیریت فرایند خود فرایندی است که با شناسایی فرایندهای اصلی و کلیدی سازمان شروع می شود. این فرایندها از طرفب تیم های فرابخشی مالکیت می شوند. سپس اهداف آن ها مشخص شده و عمل کرد آنها دائما پاییده و سنجش می شود تا اطمینان حاصل شود که فرآیندها به اهداف خود نایل می شوند. اهداف همواره در راستای پاسخ گویی به نیازها و انتظارات مشتری ها است. در صورت محقق نشدن اهداف، فرآیندها به لحاظ علمی ارتقا داده می شوند. ارتقا پایان ناپذیر و جستجو گرانه است و منجر به یافتن ریشۀ مشکلات و حل آنها می شود. بنابراین برای پیش گیری از بروز خطاها و اشتباهات باید فرآیندها و سیستم ها به طور مستمر ارتقا داده شوند.

در پارادایم جدید قدرت و رهبری در سازمان توزیع می شود؛ بدین معنی که صاحبان فرآیندها با قدر ت حاصل از توانمندسازی برای ارتقای فرآیندها تصمیم گیری و اقدام می کنند و مدیرانن رهبری کلی حرکت را بر عهده دارند. باید توجه داشت که وظایف حساس مدیران تفویض شدنی نیست. رهبری آنان و الگو و مربی بودنشان، فرهنگ سازمانی مناسب را برای ورودن کارکنان به صحنۀ تلاش های ارتقای کیفیت فراهم می کند.

بحث در باب مدیریت جامع اساسا بسیار پردامنه تر و عمیق است. در این جا به ذکر این نکته بسنده می شود که درک صحیح تفکر مدیریت جامع کیفیت از طرف مسئولان و مدیران نظام های دولتی پیش شرط موفقیت برنامه های اصلاحی است. با توجه به این که برنامه مدیریت جامع کیفیت دقیقا منطبق بر حکمت وجودی سازمان ها است، درک آن آسان است ولی اجرا و تحقق آن در عمل بسیار مشکل و زمان بر بوده و نیاز به برنامه ریزی، صبر و استقامت دارد. همان گونه که قبلات نیز اشاره شد، شکست این تفکر مدیریتی در اغلب موارد به مشکلات اجرایی مربوط برمی گردد تا به ماهیت و اصول آن: انتخاب درست، تبیین مراحل اجرایی، ایجاد زبان مشترک و اجرای برنامه ریزی شدۀ آن یک ضرورت انکارناپذیر است. هم چنین باید توجه داشت که تا حدود دو سال پس از شروع فعالیت های اجرایی آن در یک سازمان، تغییرات چشم گیری به وجود نمی آید؛ در حالی که در این مدت انرژی لازم برای تحول در سازمان ذخیرهن می شود. بنابراین اگر مدیران درک عمیقی از آن چه در حال تحقق است نداشته باشند و عملا خود را درگیر نکنند، در حرکت آغاز شده یا سستی به وجود می آید و یا این که به کلی متوقف می شود.

همان گونه که در ابتدای بحث اشاره شد ضرورت اصلاح نظام های سلامت در جهان، به سبب ناتوانی آن ها در پاسخ گویی به نیازها، هم چنین انتظارات جدید و رو به تحول نظام سلامت است؛ ضمنا گفته شد اصلاح سازمانی می بایستی در مرکز فرآیند اصلاح نظام سلامت قرار گیرد. پاسخ گویی به نیازها و انتظارات مشتریان و نیز قابلیت ایجاد تغییر و تحول اساسی در سازمان ها، استراتژی پیشنهادی ما برای اصلاح نظام سلامت مدیریت جامع کیفیت است. با ذکر این نکته که این روی کرد زمانی آثار خود را ظاهر می کند که با یک عزم و تصمیم ملی در همۀ نظام های دولتی کشور به اجرا گذاشته شود. فقط با چنین اقدامی می توان با اصلاح فرایندهای کلیدی بین بخشی، از جمله فرآیندهای قانون گذاری، سیاست گذاری و تصمیم گیری های کلان و تاثیرگذار، به تحول اساسی در نظام اداری کشور و اصلاح نظام سلامت دست یافت.

5) بحث و نتیجه گیری

در دو دهۀ اخیر نظام های سلامت در کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه به سبب برآورده نساختنن نیازها و انتظارات سلامتی و برای اجرای برنامه های اصلاحی تحت فشار قرار گرفته اند. اگر چه اهداف اصلاحات بر حسب نوع کشورها و به لحاظ میزان توسعه یافتگی، در ظاهر می تواند متفاوت از هم باشد، ولی در حالت کلی تامین نیازها و انتظارات جدید و در حال تغییر حوزۀ سلامتی، هدف اصلی هر نظام اصلاحی است. بر این اساس در کشورهای توسعه یافته از نیمۀ دوم دهۀ 80 و در کشورهای در حال توسعه از دهۀ 90 گرایشی قوی در خصوص با اصلاح نظام سلامت با محوریت بازار، یعنی استفاده از سازوکارهای اقتصادی آزاد، شگل گرفته است. محتوای این اصلاحات حول سه محور در گردش است:

الف) تجدید ساختار بخش دولتی.

ب) خصوصی سازی.

ج) دریافت بخشی از هزینه های خدمات از مصرف کنندگان.

علی رغم اتفاق نظر در این موارد و نیز تلاش های انجام گرفته، بیش تر برنامه های اصلاحی به ویژه در کشورهای در حال توسعه، به اهداف در نظر گرفته شده نایل نشده اند؛

که مهم ترین علل آن را می توان چنین برشمرد:

الف) فقدان رهبری سیاسی و تعهد بلند مدت به برنامه های اصلاحی.

ب) شروع عجولانه و غلط برنامه های اصلاحی به طوری که این برنامه ها بر پایه تحقیقات و بررسی های عملی نیستند.

ج) الگو برداری صرف از کشورهای توسعه یافته، در حالی که شرایط سیاسی، اقتصادی، فرهنگی و مدیریتیی این کشورها با کشورهای در حال توسعه انطباق پذیر نیست.

د) محور قرار دادن مسائل اقتصادی به جای نگرش مدیریتی و توجه به اهداف و منافع کوتاه مدت به جای نگرش استراتژیک، هم چنین اصلاح زیربنایی و مستمر و تأکید بر مشکلات سنتی سلامت مانند مسائل اپیدمیولوژیکی و دموگرافیکی به جای مسائل سازمانی و مدیریتی.

ه) اجرای برنامه های اصلاح در سطوح محیطی و پایینی محدودۀ سنتی نظام سلامت، در حالی که با توجه به ماهیت چند بخشی مشکلات سلامت، فرآیند اصلاح باید شامل کل نظام های دولتی باشد.

و) خلط شدن بحث محتوای اصلاح با فرآیند اصلاح، به طوری که اصلاح نظام سلامت با سلسله ای از تجویزهای خاص معادل می شود؛ مانند عقد قراردادهای واگذاری خدمات، تجدید ساختار بخش عمومی، تعیین سهم مصرف کننده، هزینه- اثر بخش کردن مجموعه ی خدمات.

ز) استفاده از راهبردهای سنتی تغییر و تحول سازمانی مانند تمرکززدایی، طراحی مجدد مشاغل و توسعه سازمانی.

ح) مقاومت صاحبان قدرت و دیوان سالاری های سنتی در برابر فرآیند اصلاح.

ط) در اختیار نداشتن یک برنامه و فکر مدیریتی جامع، پویا و کاربردی برای تغییر و تحول سازمانی.

توجه به تک تک موارد بالا می تواند به موفقیت برنامه های اصلاحی هم در مرحلۀ برنامه ریزی و هم در مرحلۀ اجرایی منجر شود. در هر حال اصلاح ریشه ای بدون رهبری سیاسی توانا و بدون اتکا به یک تفکر و برنامه مدیریتی جامع و کاربردی که در بردارنده اهداف اصلاحات یعنی پاسخ گویی به نیازها و انتظارات جامعه باشد، امکان پذیر نیست. با توجه به ابعاد این برنامه که پاسخ گویی به نیازها و انتظارات مشتری در مرکز ثقل آن قرار دارد، و نیز توانایی در ایجاد تغییر و تحول بنیادی و مستمر در سازمان ها مطابق اهداف مورد نظر، راهبرد پیشنهادی ما برای اصلاح کل نظام های دولتی، اجرا و استقرار این تفکر مدیریتی است.

منابع

1- لامعی، ابوالفتح(1382). مدیریت جامع کیفیت: اصول، کاربرد و درس هایی از یک تجربه. طب نوین.